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    成人重症发热患者体外物理降温方法临床效果探讨

    2015-10-21 10:20

    侯晓静 章雅青

    (作者单位:上海交通大学护理学院,200240)


    发热是住院患者常见的问题,尤其在重症监护病房(ICU),患者发热的发生率可以达到23%~70%。临床上经常使用体外物理降温方法帮助患者降温,以缓解发热带来的不适或防止发生高热惊厥,如温水或酒精擦浴、大动脉处敷冰袋、使用冰毯等。尽管物理降温在护理领域的应用已经有很长的历史,一些综述文章也回顾了物理降温的好处及方法,但遗憾的是这些文章都没有证实体外物理降温究竟能为患者带来多少益处。本文旨在查询最新研究证据的基础上,系统阐述体外物理降温方法在成人重症患者中的使用效果。

     

    1 成人ICU发热患者体外物理降温的原始研究现状

    有关成人ICU 患者体外物理降温方法及效果的研究文献大多集中出版在1990-2003 年,但实验性研究设计很少。研究内容主要集中在阐述体外物理降温的各种方法和对比不同物理降温法的降温效果,也有为数不多的文献报告了患者对物理降温方法的接受程度及可能出现的并发症。如Mayer 等观察了患者对降温毯辅助治疗的接受程度;Rodriguez 和Zamora从卫生经济学的角度研究了温水擦浴和降温毯降温在人力、物力上的消耗与实际降温效果的数量关系;也有文献报道酒精擦浴虽可用于降温,但却常引起严重的不良后果,如酒精中毒等。

     

    2 成人ICU 发热患者体外物理降温效果的最新循证结果

        一些关于儿童患者使用体外物理降温的效果及并发症的系统评价曾发表在

    Cochrane 协作网及其他循证类学术期刊,但关于成人ICU 患者使用物理降温方法的系统评价在2009 前未见公开报道。直至2010 年8 月,Joy Bible Institute 杂志公布了一项有关成人ICU患者使用体外物理降温法临床效果研究的系统评价。本文作者对Cochrane协作网及JBI 公布的相关主题的系统评价结果进行了整理和分析,现从以下几个方面对成人ICU 发热患者使用体外物理降温法降温的临床效果进行阐述。

    2.1 体温正常化率

        一项临床随机对照试验(RCT)将220 例神经ICU 患者随机分为2 组:单

    独口服乙酰氨基酚降温组和药物联合使用降温毯降温组。研究者发现,24h 内

    联合组与单独药物组体温降至37.2℃以下的患者比例分别为44.2% 和35.5%,但这种差异并无统计学意义。中国学者朱海燕等将136 名患者随机分为3 组:肌肉注射氨基比林联合温水擦浴、单独使用氨基比林注射、单独使用温水擦浴,研究结果显示:3 组患者出现体温下降的人数比例分别为87.8%、81.4%、46.2%。   对上述2 个RCT 设计的文章数据进行Meta 分析后并未证实体外物理降温方法在ICU 患者中的有效作用(P =0.35;相对危险度为1.12;95% 可信区间为0.95 ~1.31)。JBI 发表的一项对儿童患者采用擦浴方法降温效果研究的系统评价同样阐述了这一结论(Ⅱ级证据水平)。

    2.2 体温下降幅度

        Chan 等人的系统评价包含了4篇有关使用体外物理降温后降温幅度研究的RCT 设计的研究论文,共涉及175 例患者,各研究论文均报告了降温治疗后平均的体温下降幅度。通过对这4 项研究结果的数据进行合并分析发现,治疗后1h 体温下降程度在使用体外物理降温和未使用体外物理降温组之间没有统计学差异(P =0.21;95% 可信区间为-0.14 ~ 0.16)。但由于这4 项研究均没有对患者自身在治疗前后的体温数值进行描述和对比或相关分析,使得研究结果的精确性可能会受到一定的影响。另有一项大型前瞻性、观察性研究也报告了39 例体温高于39.2℃的患者应用降温毯后的效果,结果发现实验组与对照组平均的降温幅度并没有统计学差异,只是实验组出现了更多的体温波动和反弹,但由于研究设计缺陷,该项研究结果并未纳入Meta 分析中。

    2.3 体温下降速度

        Morgan 等人在1990 年执行了一项实验性研究,将21 名20 ~ 84 岁的神经系统疾病患者随机分为3 组:单独应用药物组(药物名称:对乙酰氨基酚);

    药物+ 冰毯组;药物+ 温水擦浴组。观察各组患者体温降至37.8℃所需的时间,结果发现,药物+ 冰毯组所需时间为(100±20.70)min、单独药物组为(110±60.57min)、药物+ 温水擦浴组为(144±60.59)min,方差分析显示3组之间的差异没有统计学意义(P =0.27),但由于样本量过少,其结果尚需要在今后的研究中进一步验证。

     

    2.4 停止治疗后体温持续下降的程度

        一项包含45 例外科ICU 患者的RCT 设计的实验性研究对比了温水擦浴+ 对乙酰氨基酚、降温毯+对乙酰氨基酚、单独对乙酰氨基酚3 个组的患者在治疗措施结束后90min 内体温的下降程度,结果发现这3 个组患者的体温下降程度没有统计学差异(P =0.14),说明在远期降温效果上3 组之间没有统计学差异。

    2.5 寒战发生率

        采用物理降温措施有时可能引起患者发生寒战,从而使氧气消耗和代谢活动增加,有研究估计接受物理降温的患者机体能量消耗将增加30%,体热生产是正常时的3~5倍,而且可能会因冷刺激而发生末梢血管甚至冠状动脉的收缩。5项RCT设计的研究(合计样本量371 例)观察了体外物理降温对患者寒战发生率的影响,所有被纳入研究的对象在接受体外物理降温的同时配合退热药物。经Meta 分析发现,采用药物和物理降温联合方法降温的患者发生寒战的比例远高于单纯使用药物降温的患者(相对危险度为6.37;95%可信区间为2.01~20.11),但该结论是否适用于单独使用物理降温的患者,尚需进一步验证。

    3 对临床实践的推荐意见

        从目前临床研究及循证护理文献的现况来看,尚没有研究证据支持体外物理降温措施(温水擦浴、酒精擦浴、降温毯等)可有效帮助成人ICU 患者缓解发热的状况,这些体外降温措施还有可能更多地引发寒战发生,患者接受度相对较低。如果同时考虑体外物理降温对护理人力资源和治疗护理费用的要求,这一降温措施不应作为处理高热患者的常规方法。

        另外,由于擦浴引起的寒战可引发患者不适及增加能量代谢,临床工作中如实施体外温水或酒精擦浴时,应密切观察实施治疗后患者的身心反应,做好相应的应对措施。

        2008 年,国内一项临床随机对照研究以78 例外感风热型高热患者(体温≥ 39℃)为研究对象,观察了不同温度的25%~35%酒精擦浴的降温效果,结果发现41~43℃的酒精擦浴无论是降温效果(擦浴后1h 内体温下降的幅度)还是降温时间(体温降至正常所需时间)都明显优于传统的30℃左右的酒精擦浴(P <0.01),而且由于酒精温度稍高于体温而避免了不良刺激,擦浴过程中无需避开前胸、腹部、足底等传统禁忌区域。但由于研究对象特点和样本量的限制,该研究结果是否适用于成人重症监护患者,尚需进一步研究探索。

    4 对护理研究的启示

    高质量的原始研究文献是开展循证护理最为重要的前提条件,因为有力的证据产生于高质量的原始研究文献。但就物理降温这一临床主题而言,目前已发表的原始研究文献在科研设计上存在着明显不足,这些不足也是今后临床研究的重要方向:①实验性研究设计数量很少,对照设立不明确,混杂因素控制不佳。根据Chan 等人对全球多个数据库的搜索(包括中国万方数据库以及尚未出版的网络和会议论文),截至2009 年10 月,676 篇关于体外物理降温主题的研究论文中,实验性研究设计仅39 篇,而进一步对这些论文质量进行评价后发现符合临床随机对照(RCT)研究设计特征的仅有6 篇。本文作者也搜集了国内有关数据库,对现有的相关文献进行了整理分析,发现目前已有的研究文献缺乏好的研究设计,较少设立空白对照,使得对研究结果的解释受到一定的限制。②研究对象的纳入和排除标准不明确,研究论文中对各组患者基线资料(如性别、年龄、合并其他疾病、发热原因等)的报告不充分,使研究结果的可信性和推广性受到一定影响。③缺乏多中心、大样本量的研究论文。

     

    从上述研究结果来看,目前尚没有证据支持体外物理降温法可以帮助成人ICU 发热患者有效降低体温。但由于原始研究数量不足及研究设计上的缺陷,在今后的护理实践中仍需开展高质量的原始资料研究以进一步验证和评价这一结论。

     

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